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不能光憑核酸檢測(cè)結(jié)果討論傳染性高低。

美國(guó)知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medscape有一個(gè)專業(yè)討論版塊（Medscape Consult），供各國(guó)醫(yī)生分享典型病例、交流臨床難題。

5月下旬至今，該版塊有一個(gè)非常火的話題：新冠肺炎康復(fù)月余但仍顯示病毒核酸陽性，有傳染性嗎？

“3月11日，我的一位同事被確診新冠病毒陽性。她的癥狀較輕，主要是咳嗽、腹瀉、發(fā)燒等。在家自我隔離15天后，癥狀消失。但一周又一周，其新冠病毒核酸復(fù)查一直是陽性，遲遲不能重返醫(yī)療崗位。她給我打電話問，什么時(shí)候才能親親、抱抱丈夫孩子，恢復(fù)正常生活？”提問者、葡萄牙耳鼻喉科醫(yī)生安娜·阿莫林（Ana Amorim）如是描述。

安娜·阿莫林所說的病例，是謂“常陽患者”，特指那些沒有新冠肺炎癥狀、肺部影像學(xué)無炎癥表現(xiàn)，但核酸檢測(cè)長(zhǎng)期陽性的人。其中有一部分從未轉(zhuǎn)陰，也有一部分是轉(zhuǎn)陰后“復(fù)陽”的。

在其提問下，有幾十名醫(yī)生跟帖。還有數(shù)名醫(yī)生留言稱，自己亦因核酸常陽，遲遲無法返崗。

“6月1日，我試圖讓一名25天常陽但沒有癥狀的醫(yī)生，回來工作。”加拿大圣賈斯丁醫(yī)院（Sainte-Justine Hospital）院感科負(fù)責(zé)人、兒童傳染病醫(yī)生卡羅琳·魁奇（Caroline Quach）告訴美國(guó)醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)站STAT，“大家都支持這一決定。但最終落空。這有違魁北克省的診療指南。而且，如果我們錯(cuò)了、導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，怎么辦？”

“多國(guó)關(guān)于新冠肺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)，都包括：在一定時(shí)間間隔內(nèi)，連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸陰性?；诖耍t(yī)生們一次次地復(fù)查。這可能導(dǎo)致一種廣泛的誤解和擔(dān)憂，即常陽患者具有傳染性。但事實(shí)上，我們并不知道答案。”美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)傳染病研究與政策中心主任邁克爾·奧斯特霍姆（Michael Osterholm）告訴STAT。

圖片來源于Getty Images

多國(guó)都有常陽患者

卡羅琳·魁奇指出，病毒核酸常陽的成因尚不明確。

有研究認(rèn)為，這是新冠病毒被殺死后，殘留在患者體內(nèi)的核酸片段，是病毒的尸體碎片。也有人稱，這可能是因?yàn)闄C(jī)體免疫缺損，導(dǎo)致病毒無法被徹底清除。

還有一種可能是，這說明新冠病毒能在某個(gè)器官（如腸道）中生存。這在其他病毒感染中已被證實(shí)。比如，2015年，一項(xiàng)對(duì)93名塞拉利昂埃博拉感染治愈者的研究顯示，26%的男性患者在發(fā)病7-9個(gè)月后，精液聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）仍為陽性，但檢出病毒載量很低，即傳染性弱。最長(zhǎng)1例的“帶毒期”，達(dá)9.5個(gè)月。同樣的情況亦存在于SARS、MERS等冠狀病毒感染中。

目前，世界多國(guó)都有報(bào)告新冠病毒常陽病例。

3月16日，馬來西亞鏈球名將黃秀捷被確診新冠肺炎。此后，他因常陽，住院治療73天。

5月26日，馬來西亞衛(wèi)生部稱，將調(diào)整新冠肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)，每名病患最多留院治療14天。次日，因常陽、住院逾70天的黃秀捷，終獲出院。/Facebook 黃秀捷

據(jù)意大利《晚郵報(bào)》4月23日?qǐng)?bào)道，該國(guó)一名23歲女模特在確診后57天內(nèi)，6次復(fù)查病毒核酸皆為陽性。

在4月25日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝透露，彼時(shí)，湖北有30多位常陽患者。

更可憐的，還有加拿大女性艾瑪（Emma，化名）和她的兒子。

4月中旬，懷孕26周的艾瑪因胃疼就醫(yī)，隨后被確診為新冠肺炎。由于消化道癥狀劇烈，艾瑪出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮，并接受剖宮產(chǎn)。“他們告訴我，那是個(gè)男孩，不到兩磅（約合0.91千克）。我都沒來得及看一眼，他就被送進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。”她回憶。

此后55天，艾瑪?shù)牟《竞怂釞z測(cè)持續(xù)陽性。即使沒有癥狀，她仍被要求住院、隔離。而孩子的父親因旅行和入境限制，一直身在異國(guó)。“我們都錯(cuò)過了孩子人生最初的2個(gè)月。”

接診艾瑪?shù)木褪乔拔乃鍪ベZ斯丁醫(yī)院。“她最終能出院、和孩子團(tuán)聚，是因?yàn)槲覀儧]有在她的樣本里，分離培養(yǎng)出活病毒。”卡羅琳·魁奇說，這個(gè)故事引起諸多討論。相較于連續(xù)兩次PCR陰性，臨床需要一個(gè)更可靠且人性化的“出院標(biāo)準(zhǔn)”。

加拿大圣賈斯丁醫(yī)院外景。/Sainte-Justine Hospital

常陽者還有傳染性嗎？

加拿大疾病控制與預(yù)防中心新冠病毒應(yīng)對(duì)部門首席醫(yī)療官約翰·布魯克斯（John Brooks）認(rèn)為，關(guān)于“常陽”的爭(zhēng)論焦點(diǎn)，在于陽性結(jié)果和傳染性是否有關(guān)。

“這個(gè)問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。”約翰·布魯克斯說。

“醫(yī)學(xué)界”曾報(bào)道新加坡、馬來西亞調(diào)整新冠肺炎出院標(biāo)準(zhǔn)。此舉可視為支持“常陽≠傳染性”。（點(diǎn)擊此處了解更多）。

5月26日，馬來西亞聯(lián)邦衛(wèi)生部總監(jiān)諾希山（Noor Hisham）在新聞發(fā)布會(huì)上稱，這是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報(bào)告及各國(guó)研究，而做出的調(diào)整。“研究顯示，經(jīng)過2周治療，部分患者的癥狀全部消失，但PCR檢測(cè)仍可能呈陽性或弱陽性。這或源于患者體內(nèi)殘留病毒核酸片段。其濃度極低，傳染性幾乎為零。因此，患者經(jīng)14天治療，即使PCR仍為陽性，也可出院，且無需居家隔離觀察兩周。”

諾希山援引的相關(guān)研究，包括4月22日，韓國(guó)公布對(duì)25名治愈者進(jìn)行的試驗(yàn)中期結(jié)果。這些治愈患者體內(nèi)均產(chǎn)生中和抗體，12人的痰液PCR仍為陽性，但無法分離培養(yǎng)出活病毒。

5月23日，新加坡國(guó)家傳染病中心（NCID）與新加坡醫(yī)學(xué)專科學(xué)院下屬傳染病學(xué)醫(yī)生組織發(fā)布聯(lián)合聲明，也有同樣論述：病發(fā)11天后，即便患者體內(nèi)仍能測(cè)出病毒核糖核酸（RNA），但培養(yǎng)不出活病毒。

美國(guó)伊利諾伊大學(xué)感染控制醫(yī)學(xué)主任蘇珊·布萊斯代爾（Susan Bleasdale）告訴Medscape，4月1日，《自然》雜志在線發(fā)表《新型冠狀病毒肺炎住院患者病毒學(xué)評(píng)估》。該文對(duì)慕尼黑9名新冠住院患者的樣本進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)癥狀10天后，每毫升痰中病毒RNA拷貝數(shù)少于10萬個(gè)，說明感染風(fēng)險(xiǎn)很小，此時(shí)即可出院、后行居家隔離。

我國(guó)學(xué)者的相關(guān)思考較為謹(jǐn)慎。

5月3日，我國(guó)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制舉行新聞發(fā)布會(huì)。四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任梁宗安表示，絕大多數(shù)新冠肺炎常陽患者都已檢出保護(hù)性IgG抗體，暫時(shí)沒有出現(xiàn)常陽患者傳染病例，即家人或其他密切接觸者被傳染的情況。

梁宗安介紹，常陽患者的傳染性尚不能完全排除，但作為傳染源，其傳染可能性小，這個(gè)問題需要進(jìn)一步觀察。

此外，四川省人民醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師王蜀強(qiáng)告訴“醫(yī)學(xué)界”，常陽患者傳染性降低，可能是病毒載量降低，也可能是病毒自身侵襲力下降。但具體下降多少，存在個(gè)體差異。目前沒有切實(shí)證據(jù)，還需要進(jìn)一步臨床觀察和大量研究。

5月12日，韓國(guó)首爾梨泰院地區(qū)暴發(fā)新冠肺炎。檢疫人員正在當(dāng)?shù)匾患乙箍倳?huì)前噴灑消毒劑。/Reuters

6月初，安娜·阿莫林在Medscape上發(fā)布“好消息”：經(jīng)過8周有余的復(fù)查，她在提問中所指患者終于PCR轉(zhuǎn)陰。

而更早時(shí)候，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心更新感染醫(yī)護(hù)的“返工策略”，稱有兩種選擇：第一，基于癥狀管理，感染醫(yī)護(hù)在退燒、呼吸道癥狀改善3天后（從癥狀發(fā)作算起至少10天），可復(fù)工。第二，基于時(shí)間管理，PCR陽性但無癥狀者，可以“從診斷PCR陽性首日算起的10天”后，復(fù)工。

據(jù)Medscape報(bào)道，包括美國(guó)伊利諾伊州在內(nèi)的部分地區(qū)已執(zhí)行相關(guān)策略。

“如果沒有更多研究支持，我不愿意讓PCR陽性的醫(yī)護(hù)復(fù)工。”安娜·阿莫林說。

資料來源：

1.Positive Covid-19 tests kept a mom and baby apart for 55 days.Experts see it as a bigger testing problem.STAT

2.Doctors Wonder What to Do When Recovered COVID-19 Patients Still Test Positive.Medscape

來源：醫(yī)學(xué)界

作者：燕小六

審核：田棟梁

校對(duì)：臧恒佳

責(zé)編：鄭華菊